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Por que a Atenção Primária é desejável
Com as agendas da saúde tornando-se cada vez mais complexas, a Atenção Primária à Saúde (APS) recebe demandas diversas e crescentes. Acumulam-se cargas de doenças que persistem por quase três séculos enquanto o subfinanciamento do SUS evolui para uma espécie de “desfinanciamento”, além da crise social e econômica e dos sérios problemas de gestão da saúde. Conseguirá o modelo de APS atual atender aos novos desafios? Qual o perfil de profissional mais adequado para conduzir a APS? E quanto ao papel da Atenção Básica no cenário atual? Para tratar desses e outros temas, Região e Redes entrevistou, por e-mail, Maria Guadalupe Medina, pesquisadora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal da Bahia (UFBA) e integrante desta pesquisa.
Região e Redes: Há um consenso de que a APS forte é fundamental para o SUS e para a sociedade. Entretanto, quando se olha para a maneira como vem sendo organizada, gerida, financiada, ofertada e acessada fica claro que não é prioridade de governos e gestores. Afinal, por que uma APS forte é desejável?
Maria Guadalupe Medina: Praticamente há consenso em todo o mundo de que a existência de uma APS robusta – portanto acessível e resolutiva – e de sistemas de saúde orientados pela APS (em que esta cumpre função primordial de porta de entrada preferencial e de coordenação do cuidado) são fundamentais para a integração dos serviços e para efetividade do sistema no cumprimento de suas funções essenciais. Essa ideia é difundida mediante documentos de posição de organismos internacionais e evidenciada nos inúmeros estudos publicados, especialmente a partir da segunda metade dos anos 70.
No Brasil, o movimento da reforma sanitária pôs em discussão, no contexto da luta democrática pelo direito à saúde, a proposta de reorganização da Atenção Primária, eixo de reorientação do sistema de saúde brasileiro. Em certa medida, as agendas de governo que sucederam a criação do SUS incorporaram projetos avançados de organização da APS, com a institucionalização do PACS [Programa de Agentes Comunitários de Saúde] e do PSF/ESF [Programa Saúde da Família/Estratégia Saúde da Família] e com a formulação de políticas nacionais de Atenção Básica (2006 e 2011) e de projetos de incentivo voltados para a formação, melhoria da qualidade, como o PMAQ [Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica], com muitos elementos inovadores. Digo em certa medida porque o processo de implementação das políticas e projetos na esfera da APS foi marcado, ao longo do tempo, por contradições. Pudemos observar inúmeros efeitos positivos – como a redução da mortalidade infantil, das internações por condições sensíveis à Atenção Primária, redução de iniquidades em saúde, e muitos outros. Mas, também, vimos uma série de problemas relacionados à acessibilidade, à organização e à qualidade do cuidado, apenas para destacar alguns deles.
RR: E quanto ao subfinanciamento e ao “desfinanciamento” que atingem o SUS nesse contexto?
MGM: O subfinanciamento crônico do SUS foi, certamente, o principal fator responsável pelos limites de desempenho do sistema como um todo. O gasto per capita em saúde é menos da metade do que gastam países com sistemas universais de saúde, enquanto se utiliza um percentual considerável do PIB para o pagamento da dívida pública (1) Paim, 2014. Com a aprovação da PEC 55, estima-se que o setor saúde perderá aproximadamente R$ 415 bilhões até 2036, quando finda o prazo para o teto de despesas da União (2). Esses são indicadores claros de prioridade.
Considerando-se o pouco investimento global dispendido, acho que os benefícios propiciados pelo SUS até hoje foram enormes. Uma edição especial do International Journal for Equity in Health publicou resultados de estudos sobre desigualdades em saúde no Brasil, a partir da Pesquisa Nacional de Saúde realizada em 2013. Alguns resultados positivos dos estudos publicados foram destacados pela pesquisadora Célia Landman, ao comparar os dados com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios realizada em 2008 [confira aqui], como o aumento de utilização da consulta médica e odontológica, progressos na assistência à saúde materno-infantil e o efeito positivo da Estratégia Saúde da Família na utilização de unidades básicas de saúde como fonte usual de cuidado. Essas são algumas evidências que atestam a importância da Atenção Primária na melhoria do acesso e na organização do sistema de saúde.
RR: A transição epidemiológica que o Brasil atravessa pede um novo modelo de APS? O modelo das doenças agudas nos servirá para tratar dos doentes crônicos? O que é necessário ser feito?
MGM: É verdade que experimentamos uma transição demográfica importante nos últimos tempos, com envelhecimento populacional progressivo, acompanhado do que alguns autores preferem chamar de polarização epidemiológica, em que são agregados, às antigas causas de morbimortalidade, novos problemas, duplicando-se ou triplicando-se a carga de doenças. Veja, essa tendência de mudança dos padrões nem é tão nova assim: já tem mais de 40 anos. Digo isso porque estamos muito atrasados na implementação de medidas efetivas para lidar com o aumento das doenças crônicas, embora possamos registrar, também, alguns avanços. Por exemplo, um estudo publicado no Lancet em 2011 atestou que a mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis (DCNT) padronizada por idade diminuiu 20% entre 1996 e 2007, o que foi associado à redução do tabagismo após políticas restritivas implementadas no Brasil, e à expansão do acesso à Atenção Básica em Saúde (3). Um outro estudo publicado em 2014 refere declínio médio de 2,5% ao ano no conjunto das quatro principais DCNT no Brasil, no período compreendido entre 2000 e 2014 (4). Vale mencionar que o país tem, desde 2011, um plano nacional para o enfrentamento de DCNT (2011-2022). Esses avanços, contudo, são pequenos diante de um quadro assustador em que 45% da população adulta apresenta, pelo menos, uma DCNT (5), em que a obesidade e sobrepeso são problemas importantes atingindo, respectivamente cerca de 20% e 53% da população adulta e 7% e 23% de jovens e adolescentes, segundo a pesquisa de Saúde Escolar (PENSE), estando esses indicadores em franco crescimento.
Muitos autores chamam a atenção para o fato de que lidar com as doenças crônicas no âmbito dos serviços de saúde apresenta certas especificidades pois, diferentemente de uma doença aguda, de duração curta, as doenças crônicas requerem cuidado continuado, na maioria das vezes, pelo resto da vida de uma pessoa. Além disso, implica a utilização de vários dispositivos do sistema de saúde, isto é, vários tipos de serviços em níveis distintos do sistema (de diagnóstico, tratamento e reabilitação), o que exige um grande esforço de coordenação entre profissionais, entre serviços e entre níveis do sistema de saúde, de modo a garantir fluxos adequados para que se oferte uma atenção oportuna (em tempo adequado para evitar complicações) e de qualidade. Do ponto de vista dos recursos em saúde, isso significa, também, não desperdício e uso racional. Evita-se, por exemplo, repetição de procedimentos por vários serviços, uso inadequado – o que acontece quando um usuário é atendido por um serviço e deveria ser atendido por outro -, além da economia ao se evitar o gasto que seria produzido com o atendimento às complicações que foram, neste caso, evitadas. Participamos de uma publicação recente que mostra a redução dos gastos por internação por condições sensíveis à Atenção Primária no Brasil (5), o que ilustra bem o que estou defendendo aqui.
RR: Quem deve exercer essa coordenação necessária?
MGM: Esse papel de primeiro contato – acessível e resolutivo – e de coordenação deve ser exercido pelos profissionais que estão em serviços de Atenção Primária à Saúde. São eles que acolhem e acompanham os indivíduos com doenças crônicas no domicílio e na unidade de Atenção Primária. São eles que devem avaliar a necessidade de encaminhamento para serviços de maior complexidade. São eles que devem acompanhar as intercorrências porventura existentes nos períodos de agudização, ainda que não os atendam diretamente, e recebê-los de volta. O papel da Atenção Primária é crucial no atendimento ao usuário portador de uma doença crônica e na gestão do seu cuidado.
Um modelo de atenção que leve em conta as especificidades dos problemas apresentados pelos usuários, suas necessidades, e que considere não apenas as demandas imediatas e problemas que se apresentem mas, também, as causas mais estruturais, buscando intervir sobre determinantes, é um modelo de atenção integral à saúde. Eu prefiro chamar assim do que dicotomizar entre “modelos de atenção para as doenças agudas” e “modelo de atenção para as doenças crônicas”. Até porque, as doenças crônicas agudizam e algumas doenças agudas podem cronificar. O que precisamos é uma organização de serviços que contemple uma porta de entrada aberta, acessível e preferencial da Atenção Primária em Saúde, com resolubilidade, definição clara de atribuições e com exercício de práticas de coordenação que permitam a integração entre os níveis assistenciais, com ordenamento de fluxos e contrafluxos, de diálogo entre os profissionais, e com responsabilidade sanitária. Isso, nós ainda não temos. E com as medidas de contingenciamento global dos gastos públicos do atual governo, constrangendo a capacidade de formulação e implementação de políticas públicas essenciais, a situação tende a piorar muito, não apenas porque agravará, certamente, a situação de saúde da população, como perversamente, sucateará os serviços, provocando um retrocesso imenso naquilo que já havíamos alcançado.
RR: Em relação a recursos humanos da APS, será necessário requalificação e mudanças nos currículos de formação dos novos profissionais para atender as necessidades da população brasileira?
MGM: Creio que mudanças no processo de formação são necessárias, e alguns movimentos vêm sendo feitos nessa direção nos últimos anos, como o fortalecimento dos conteúdos de saúde pública nas diretrizes curriculares da graduação em medicina, em 2001, até as recentes medidas implementadas com a criação do Programa Mais Médicos, estabelecendo o mínimo de 30% de carga horária de internato na Atenção Primária e serviços de urgência e emergência do SUS, ampliação de vagas de residência em medicina de família e comunidade, entre outras. Mas não considero que essa questão esteja relacionada prioritariamente às doenças crônicas. Creio que a questão é mais ampla e diz respeito à formação e à regulação da força de trabalho para a atuação na atenção primária à saúde.
Especialmente no que diz respeito ao profissional médico, várias questões têm sido assinaladas por quem estuda essa temática, entre as quais destacaremos algumas: primeiro, a inexistência de uma programação prévia da oferta de vagas nas diferentes especialidades em função das necessidades da sociedade, gerando distorções e baixa oferta, no caso de especialistas em atenção primária; segundo, a própria valorização do profissional de Atenção Primária, que envolve desde questões salariais a plano de carreira, por exemplo; terceiro, o grande poder de autorregulação da corporação médica e de diferenciação de diversos parâmetros na regulação da força de trabalho entre os profissionais das equipes de APS. Aqui, há várias questões entrelaçadas que vão desde a flexibilização da carga horária dos médicos, diferenciando-os dos outros profissionais, diferenças no processo de formação pós-graduada, com impedimento legal de que o médico participe de residências multiprofissionais etc. Essas e outras complexas questões relacionadas aos processos de formação e não regulação pelo Estado – mas, principalmente, pelo mercado e, em parte, pelas corporações – da força de trabalho impactam, em última instância, na qualidade da atenção prestada à população.
Para além disso, há que se considerar que o sistema de saúde “forma, conforma e deforma” os profissionais de saúde, como costuma assinalar o professor Jairnilson Paim. Se, por um lado, o profissional de saúde é um agente importante dos processos de transformação das práticas de saúde, na direção de modelos de atenção à saúde usuário-centrados, que incorporem a integralidade do cuidado, por outro, a conformação dos serviços pode impor limites e restrições importantes ao exercício de práticas assistenciais mais afinadas com uma perspectiva inovadora e comprometida com um sistema público, universal e de qualidade. Há várias evidências disso na literatura. Por exemplo, estudo recente sobre o escopo de práticas dos profissionais do PMM, com mais de 1.200 médicos entrevistados, mostrou que os profissionais realizavam, em média, 28 dos 49 procedimentos listados e informavam que, na verdade, tinham competência para realizar muito mais, média de 39 (6).
RR: No debate sobre a conformação das redes e regionalização é recorrente a APS assumir um protagonismo na condução das redes. No modelo que temos implantado hoje isso é possível?
MGM: Parece que ainda estamos muito longe disso. Os próprios resultados preliminares do estudo coordenado pela professora Ana Luiza Viana d’Ávila [pesquisa Região e Redes], do qual participo na dimensão APS e Redes, têm sinalizado que estamos muito longe de alcançar algo parecido com uma rede, com interlocução de profissionais e de atores institucionais nas regiões de saúde. Os prejuízos disso recaem, perversamente, sobre os usuários, que continuam circulando de forma desordenada pelo sistema, se defrontando com vários obstáculos de acesso e sofrendo consequências graves para sua saúde. Identificar os obstáculos, as razões do insucesso e propor soluções adequadas é uma tarefa que se coloca para os pesquisadores, na perspectiva do conhecimento científico.
Mas a questão não se encerra aí: é preciso construir um processo de gestão que seja baseado em evidências, um processo decisório que tenha por base informação bem fundamentada. Isso interessa à sociedade, mas é resultado, também, da luta política, pois são diversos os determinantes dos processos decisórios em saúde.
RR: Que APS seria capaz de ser condutora de rede? Dá pra imaginar esse protagonismo sem que gestores e profissionais vejam o sistema como um corpo, de forma integrada, que considere assistência, gestão, clínica como dimensões de um mesmo processo?
MGM: Uma rede integrada envolve serviços, instituições e atores. Entre estes, eu incluiria os usuários, além dos gestores e profissionais. O usuário é um ator fundamental, não apenas porque é ele quem dá sentido à existência da rede, mas, também, porque é necessário que ele tenha voz, que ele possa opinar, avaliar e decidir. A participação dos usuários deveria se dar em várias instâncias da rede, desde os serviços locais até as instâncias decisórias mais gerais. Sabemos que os diferentes atores apresentam visões distintas e têm interesses imediatos distintos.
Em situações ideais e em tese, o gestor trabalha com uma lógica que prioriza a eficiência: o uso ótimo dos recursos com a menor despesa necessária; o profissional de saúde trabalha com uma perspectiva de excelência clínica, mediante a utilização dos recursos mais adequados para os processos diagnósticos e de tratamento; já o usuário, tem interesse em ver sua situação resolvida satisfatoriamente com o menor sofrimento e gasto de tempo possível. Essas diferentes perspectivas precisam ser negociadas, pois muitas vezes se encontram em conflito. E olhe que aqui estamos tratando apenas da natureza intrínseca que se relaciona ao papel que cada ator ou agente ocupa na rede. Há, entretanto, outros tipos de determinação e de relações que vão produzir conflitos de outra natureza, muito mais complexos e difíceis de negociar, que envolvem, por exemplo, as relações entre os serviços públicos e privados, os interesses econômicos e políticos que estão em jogo, as relações e disputas de poder entre entes federados.
Enfim, a construção desse corpo integrado exige a superação de muitas contradições. E para que a superação das contradições ou a acomodação dos interesses se faça a favor de uma perspectiva do SUS como um sistema público, universal e de qualidade, é necessário que o usuário seja um protagonista importante.
RR: Você tem um estudo recente sobre APS e doenças crônicas. Quais os principais pontos que considera importante destacar nos resultados encontrados para esses temas?
MGM: O estudo que realizamos teve por finalidade elaborar uma proposta metodológica para a avaliação de experiências de enfrentamento de doenças crônicas não-transmissíveis que priorizam a organização das redes de atenção à saúde e da Atenção Primária, feita em parceria com o Banco Interamericano de Desenvolvimento e Ministério da Saúde.
A proposta foi baseada em revisão sistemática da literatura internacional, tendo sido construído um modelo lógico que contemplou 4 dimensões – população e território, modelo de atenção, organização de serviços, e infraestrutura e financiamento – e 25 critérios de avaliação. As dimensões e critérios foram validados através de uma técnica de consenso em três etapas eletrônica-presencial-eletrônica, que incluiu pesquisadores do campo da saúde coletiva reconhecidos nacionalmente, além de agentes do campo da gestão e de organismos internacionais.
Foi elaborada uma matriz de julgamento e construídos padrões, de modo a permitir a avaliação de experiências concretas de avaliação de redes de atenção centradas na APS, especialmente quanto à abordagem de DCNT. Foram elaborados instrumentos de coleta de dados – roteiros de entrevista com profissionais de saúde, gestores e usuários; roteiros para análise documental e observação de serviços de atenção primária, secundária e terciária -, assim como um protocolo para aplicação dos instrumentos no campo e para análise de dados. Foram realizados dois testes piloto: antes da finalização da versão final do modelo lógico, em dois municípios; e após a conclusão da proposta metodológica em sua versão final, em um município. Neste momento, finalizamos a análise da dos dados do segundo teste piloto e, em breve, pretendemos publicar os resultados deste estudo.
Para além dos propósitos de produção de conhecimento, vinculados à pesquisa, esse projeto teve a pretensão de disponibilizar uma ferramenta para ampla utilização, especialmente, para gestores das diversas esferas do SUS, o que esperamos poder realizar em breve.
REFERÊNCIAS
(1) Paim J. Saúde da população brasileira: “saúde pública de qualidade” ou SUS democrático, universal, público, digno e integral?, 2015 [texto elaborado para apresentação no 11º Congresso Brasileiro de Saúde Coletiva.
(2) Souza LG, Cerqueira SCC Análise do processo da Reforma Sanitária Brasileira no período 2007 a 2016: Financiamento em 2016. Observatório de Análise Política em Saúde. [www.analisepoliticaemsaude.org].
(3) Schimidt MI, Duncan BB, Silva GA, Menezes AM, Monteiro CA, Barreto SM, Chor D, Menezes PR. Doenças crônicas não transmissíveis no Brasil: carga e desafios atuais. The Lancet, 2011, ed especial, p. 61-74.
(4) Malta DC, Moura L, Prado RR, Escalante JC, Schimidt MI, Duncan BB. Mortalidade por doenças crônicas não transmissíveis no Brasil e suas regiões, 2000 a 2011. Epidemiol. Serv. Saúde, Brasília, 23(4):599-608, out-dez 2014.
(5) Pinto-Junior EP, Costa LQ, Oliveira, SMA, Medina MG, Aquino R, Silva MGC.Tendência dos gastos e das Internações por Condições Sensíveis à Atenção Primária em menores de cinco anos na Bahia. Ciência e Saúde coletiva, 2017 [on line].
(6) Girardi S, Carvalho CL, Pierantoni CR, Costa JO, Stralen ACS, Lauar TV, David RB. Avaliação do escopo de prática de médicos participantes do Programa Mais Médicos e fatores associados. Ciência & Saúde Coletiva, 21(9):2737-2746, 2016.
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